obtendo-me o seguinte benefício: (faz-se o pedido)
e a graça de usar dela para a glória de Deus e a salvação de minha alma.
Ó glorioso Santo Afonso, que por vossa confiança na bem-aventurada Virgem conseguistes tantos favores e tão perfeitamente provastes, em vossos admiráveis escritos, que todas as graças nos vêm de Deus pela intercessão de Maria, alcançai-me a mais terna confiança para com nossa Mãe do Perpétuo Socorro e rogai-lhe, com instância, que me conceda o favor que reclamo de seu poder e bondade maternal.
Eterno Pai, em nome de Jesus e pela intercessão de nossa Mãe do Perpétuo Socorro e de Santo Afonso, peço-vos que me atendais para vossa glória e bem da minha alma.

Amém.